ПРОТОКОЛ № _________

Протокол склав _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(посада і прізвище, ім»я, по батькові особи, що склала протокол)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(кваліфікація правопорушення, нормативний акт, що передбачає відповідальність за правопорушення)

«___» __________________________20___р.                                                   м.Харків

Про те, що ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дані про особу, яка притягається до адміністративної відповідальності:

1. Прізвіще, ім»я, по батькові___________________________________________________

2. Дата і місце народження_____________________________________________________

3. Адреса, № телефону________________________________________________________

4. Місце та адреса роботи (навчання), № телефону_________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Займана посада_____________________________________________________________

6. Розмір місячної зарплати (пенсії, стипендії)______________________________________

7. Родинний стан__________________ на  утриманні________________________________

8. Піддався  адміністративним стягненням, коли і за що_____________________________

___________________________________________________________________________________

9. Документ, що засвідчує особу ________________________________________________

___________________________________________________________________________________

            Зі ст. № 268 КоАП України «Права особи, що притягується до адміністративної відповідальності» і з протоколом ознайомлений

_________________________________________________ «___»_______________20____р.

(підпис особ, яки притягається до адмін. відповідальності)

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Факт порушення підтверджується свідками:

1.__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім»я, по батькові, адреса місця проживання)

2. ._________________________________________________________________________________

(прізвище, ім»я, по батькові, адреса місця проживання)

Підпис особи, яка встановила факт правопорушення та склала протокол_______________

___________________ __________________  ______________________________________

  (посада)                               (підпис)                         (П.І..Б.)

Прийняте в справі рішення: Надіслати на розгляд адміністративної комісії за місцем проживання особи, яка притягається до адміністративної відповідальності

Начальник _______________________________________         ___________________

                     (найменування підприємства, організації)              (підпис)                        

_________________________________________________

(ПІД керівника)

Протокол складено у 3-х примірниках: для адміністративної комісії, викладачеві та вручено особі, яка притягається до адміністративної комісії.

Додатково до протоколу додаються (на____аркушах) __________________________